05 Nov Cómo tratar el mieloma múltiple cuando los recursos son escasos
Dexametasona y adriamicina. Los resultados fueron malos, la mediana de supervivencia fue de alrededor de dos años. En la década de 1990 sucedió algo bueno; la talidomida resucitó como un nuevo fármaco en el campo del MM, aumentando repentinamente las tasas de respuesta obtenidas en comparación con la VAD. Más adelante, los avances en el trasplante de médula ósea y de células madre hematopoyéticas, especialmente el autotrasplante (ASCT), nos permitieron mejorar aún más el destino de los pacientes con MM, al menos para aquellos que tienen la suerte de tener acceso a estos nuevos fármacos y técnicas.
En el nuevo milenio, nacieron nuevos fármacos aprobados por la FDA: bortezomib (2003), lenalidomida (2005) y carfilzomib (2012). Estas nuevas “balas” cambiaron el destino de muchos pacientes con MM para mejor. El concepto de respuesta parcial muy buena, respuesta completa y respuesta completa estricta se incorporó al lenguaje MM. Al mismo tiempo, muchos “expertos” estaban activos en este campo científico, ahora muy atractivo. Los pacientes con MM ya no estaban en el lado oscuro de la luna.
Pero todo tiene un precio, los costos de estos nuevos medicamentos están lejos de los recursos disponibles para el 80% de la población mundial que vive en países de ingresos bajos y medios. En EE.UU. las combinaciones más populares son RVD (Velcade®, dexa, Revlimid®) y –aún más caras– KRD (carfilzomib, dexa, lenalidomida). En México, el costo de la combinación de VRD es de alrededor de $ 9-10,000 USD por mes, por lo que solo unos pocos pacientes con seguro privado tienen acceso a esta y otras combinaciones novedosas e ideales, frecuentemente recomendadas por revisiones de expertos.
Lamentablemente, replicar estas prácticas ideales actuales es imposible en la mayoría de los entornos, por lo que las recomendaciones terapéuticas de los países desarrollados de América del Norte y Europa no pueden seguirse en consecuencia en el resto del mundo.
En nuestro Hospital Universitario en UANL, la ciclofosfamida, talidomida dexametasona (CTD) solo fue una combinación inicial para pacientes elegibles para trasplante durante muchos años, ya que tratamos a una población no asegurada que no está cubierta por el sistema de salud público, los pacientes tienen que pagar los gastos del tratamiento en su totalidad. Fuera de su bolsillo. Por esta razón, es muy probable que la CTD siga siendo un régimen de primera línea de uso común en muchas partes del mundo. Recientemente, la llegada de los genéricos de bortezomib nos ha permitido utilizar VTD (o más apropiadamente BTD) para todos nuestros pacientes, con apoyo financiero local. Usamos cuatro meses de tratamiento (bortezomib subcutáneo semanal y dexametasona 40 mg VO) y luego presionamos para que todos los pacientes elegibles reciban ASCT. El uso de aspirina y aciclovir es muy importante para minimizar el riesgo de trombosis venosa y reactivación del herpes, respectivamente. Siempre debemos estar preparados para detectar síntomas o signos de neuropatía con el fin de detener la talidomida, ya que se tolera mal; nuestra dosis inicial habitual es de 100 mg al día. El trasplante es ambulatorio y el costo en nuestra unidad acreditada por FACT es de solo $8,000.00 USD. Consideramos que esta estrategia es la menos costosa y efectiva, ideal para el tratamiento de MM en el mundo subdesarrollado.
Con el tiempo, podremos ver si la VTD con bortezomib genérico semanal muestra un beneficio importante en comparación con nuestros pacientes tratados con CTD en nuestra cohorte del “mundo en desarrollo real”, y si los resultados son similares a los de los pacientes tratados con agentes nuevos en un lugar privado.
Fuentes:
1.- Chim CS, Kumar SK, Orlowski RZ, et al. Manejo del mieloma múltiple recidivante y refractario: agentes nuevos, anticuerpos, inmunoterapias y más. Leucemia 2018; 32: 252-262
2.- Mateos MV, San Miguel JF. Manejo del mieloma múltiple en el paciente recién diagnosticado. Hematología Am Soc Hematol Educ Program 2017; 2017; 498.507
3.- Moreau P. Cómo trato el mieloma con nuevos agentes. Blood 2017; 130: 1507-1513
4.- Tarín-Arzaga L, Arredondo-Campos D, Martínez-Pacheco V, et al. Impacto de la asequibilidad de agentes novedosos en pacientes con mieloma múltiple: datos del mundo real de la práctica clínica actual en México. Cancer 2018 [E-pub]; doi 10.1002 / cncr.31305
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